산재보험 처리절차

산재보험 처리절차

사업장에서 근무를 하다가 또는 출퇴근을 하다 사고가 나거나 질병에 걸렸을 경우 4대보험의 하나인 산재보험을 통해 요양급여 및 휴업급여를 지급받을 수 있습니다. 하지만 사업장에서 다쳤다고해서 모두 산재를 신청할 수 있는것은 아니며 산업재해보상보험법상 업무상 재해의 인정 기준에 해당되어야 하죠.

 

즉, 사고나 질병이 업무와의 연관성이 있어야하며, 연관성이 없다면 산재 인정이 되지 않습니다. 가끔 회사에서 산재신고를 하지 않고 급여와 병원비를 회사에서 모두 부담하여 공상처리하는 경우가 있는데 산업안전보건법상 재해발생신고 의무를 하지 않는 경우로 나중에 근로자가 장해에 대해 산재보험 신청을 할 경우 과태료 처분을 받을 수 있으므로 추천하는 방법은 아닙니다.

산재보험 처리절차는 사고가 발생하여 근로자가 병원(산재지정 의료기관)에 후송되면 진단서 발급과 사업주 확인을 통해 요양급여신청서를 작성하여 사업장 관할 근로복지공단에 신고하는데 신청서 작성시 하단의 위임란에 날인을 하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수가 가능합니다. 대부분의 큰 병원에는 산재보험을 담당하는 직원이 있으므로 해당 직원의 도움을 받는것이 좋습니다. 또한, 산재보험 신청에 대한 권리는 근로자에게 있으므로 사업장에서 산재를 거부한다 해서 산재가 안되는것이 아닙니다.

근로복지공단에서 요양급여신청서를 접수하면 공단은 그 사실을 보험가입자에게 통보하게 되며, 이의가 있을 경우 10일 이내에 의견을 제출할 수 있고 업무상 사유에 의한 재해가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인여부에 대한 결정이 통지됩니다. 질병의 경우 업무와의 연관성이 필요하다고 판단되면 처리기간이 다소 지연될 수 있습니다.

요양 불승인 처분을 받았을 경우 해당 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송을 할 수 있습니다. 또한 산업재해에 대한 입증책임은 산재임을 주장하는 근로자측에 있으므로 가급적 사고현장 사진이나 사고 목격자, 목격자 진술서등을 확보하도록 하고 요양신청서상의 재해 경위란에 사고내용이 사실에 맞게 기재되었는지 꼼꼼하게 확인합니다. 실제로 불충분한 입증에 의한 산재신청 불승인 사례가 많습니다. 휴업급여는 평균임금의 70%를 1일당 휴업급여로 지급받게 됩니다.

산재 승인시점 이전에 발생된 진료비 영수증, 약제비 명세서, 간병료(주치의 소견서 첨부), 이송과 통원에 소요된 각종 비용, 의료기구(보조기구)구입비등의 비용도 꼼꼼하게 체크하여 청구하고, 회사가 제출한 월급명세서 임금대장을 기초로 산정된 휴업급여도 제대로 산정이 되었는지 "정보공개신청서"를 제출하여 "평균임금산정내역서"를 요구하여 확인해 봅니다. 요양기간 동안 임금이 오를 경우엔 평균임금을 다시 산정해야 하는데 공단이 직권으로 재산정하지 않을 경우 근로자가 직접 임금협상 합의서와 같은 임금인상 자료를 첨부하여 평균임금 정정신청을 요구하면 됩니다.