1.건강보험료 6회 이상 체납
건강보험료를 6회이상 체납하여 급여제한통지서를 받아 급여제한이 된 사람중에 2014년 7월 1일 부터는 2013년에 정보가 공개된 고액,상습체납자,공단에서 확인되는 세대별 소득 1억원 초과 또는 재산 20억원 초과자에 대해 사전 급여제한(병,의원에서 본인이 전액부담)을 실시하고 단계적으로 실시할 예정임.
2.의료급여 노인틀니
의료급여 노인틀니는 2012.7.1.부터 완전틀니, 2013.7.1.부터 부분틀니를 시행하고 있으며, 대상자는 만75세 이상 의료급여 수급권자 이며, 급여는 레진상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리를 대상으로 하고 있음.
급여횟수는 원칙적으로 7년에 1회만 적용되며, 병의원(치과)는 공단의 요양기관마당을 통하여 중복급여 여부를 확인한 후 틀니 시행여부 결정.
등록절차 방법(사전등록제)은 틀니 등록신청서를 병의원(치과)에서 발급 받으신 후 해당 보장기관에 등록신청(발급 후 7일이내 방문 제출) 하시면 보장기관 담당자가 중복급여 여부 확인 후 등록, 등록이 완료되면 병의원(치과)에 재방문하여 틀니시술을 받으면 됨.
본인부담금은 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%
3.의료급여 치과 임플란트
만 75세이상 부문 무치악 환자가 대상이며, 완전 무치악은 제외.
급여적용은 1인당 평생 2개이며, 부분틀니와 중복가능.
등록절차 방법(사전등록제)은 임플란트 등록신청서를 병의원(치과)에서 발급 받으신 후 해당 보장기관에 등록신청(발급 후 7일이내 방문 제출) 하시면 보장기관 담당자가 중복급여 여부 확인 후 등록, 등록이 완료되면 병의원(치과)에 재방문하여 임플란트 시술을 받으면 됨.(노인틀니와 동일)
본인부담금은 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%
4.심장질환에 대한 MRI 건강보험 적용 기준
심장초음파 검사 상 다음과 같은 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우로
진단시 1회 인정하되, 이후 환자상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우에는 인정함.
(1) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)
(2) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환.
※ 해당 상병 범주
(1) 심근병증(심장이식후 상태 포함)
- 심근병증 (I42.0 ~ I42.5)
- 심장이식후 상태 (Z941, Z94.3)
(2) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성 심질환
- 심방실 및 연결의 선천기형
(Q20.0~Q20.4)
- 심장 중격의 선천기형
(Q21.2(제1공 심방중격결손(Ⅰ형)은 제외), Q21.3)
- 아이젠멘거 결손(Q21.8), 아이젠멘거 복합 증후군(I27.8)
- 폐동맥판 및 삼첨판의 선천기형
(Q22.0, Q22.5, Q22.6, Q22.8, Q22.9)
- 대동맥판 및 승모판의 선천기형(Q23)
- 관상혈관의 기형, 선천성 관상동맥류(Q24.5)
- 대동맥의 선천기형(Q25.1, Q25.4, Q25.5)
- 대정맥의 선천기형(Q26.0, Q26.1, Q26.2, Q26.3, Q26.4, Q26.5, Q26.6)
- 시행일 : 2013년 12월 1일
5.초음파 검사의 급여 적용기준
초음파검사는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 급여대상으로 정한 경우에만 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임. 다만, 요양급여 대상에 해당되나, 산정횟수를 초과하여 시행시에는 환자가 전액본인부담토록 함.
급여대상 및 산정횟수
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 다음과 같은 경우에 요양급여 함.
가. 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V193)
(1) 치료 전 1회, 치료 후 1회
(2) 위 (1)항 이후의 추적검사: 매1년마다 2회
나. 해당 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 수술(시술 포함)을 받은 경우？？？？ 1회 수술당 최대 30일 (V191) : 산정특례 적용기간(최대30일) 중 2회 이내 인정
다. 해당 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 수술(시술 포함)을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 (V192) : 산정특례 적용기간(최대30일) 중 3회 이내 인정
라. 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V001~)
(1) 매1년마다 2회
(2)다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정
2013년 7월 이전에는 치석제거 후 치주소파술 등 후속으로 치주치료가 필요한 경우에만 건강보험이 적용되었으나, 2013년 7월 1일부터는 만 20세 이상에게 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에도 연 1회 건강보험이 적용.
이 경우 치과 병·의원에서 연간 급여횟수를 확인한 후 시술을 받아야 함.
8.법인사업장 건강보험 적용 신고 방법
사업장(기관)적용신고서와 직장가입자 자격취득 신고서를 작성하여 가까운 공단 사업장 관할지사로 팩스, 우편, 방문 등을 통해 접수하면 사업장 적용신고가 가능.
법인의 경우, 근로자가 있어야만 사업장 적용이 가능한 개인사업장과 달리, 근로자가 없이 대표자만 있는 사업장도 당연적용대상이 됨.
9.직장가입자 건강보험증 발송은 어디로 하나?
과거에는 직장가입자의 자격 취득, 변경 신고시 건강보험증을 사업장으로 일괄 송부하였으나 개인정보 보호를 위하여 직장가입자의 주민등록상 주소지로 개별 송부하게 됨.
또한 인터넷, 전화(고객센터)를 이용해 접수하면 기존과 같이 사업장이나 주민등록상 주소지를 선택하여 신청할 수 있음.
10.자녀 출생시 피부양자 취득 신고 방법은?
따로 신청할 필요는 없고 행정기관에 출생신고를 하면 출생신고 한 날짜로 자동 취득 처리가 됨.
단,부모가 다른 형제와 같이 동거중이며 가입자의 자녀임을 증명할 수 있는 가족관계증명서를 제출해야 됨.
11.직원이 해외 출국이나 출장시 정지 신고는 어떻게 하나?
직원이 출국할 경우에는 “직장가입자(근무처,근무내역)변동 신고서”와 "휴직자 등 직장가입자 보험료 납입 고지 유예 신청(해지신청)서"를 작성 후 신고하시면 됨.
이때 보험료는 국내에 부양가족이 있는 경우 50%가 경감되고, 부양가족이 없는 경우에는 100%가 면제됨.
*신청 방법 : 방문, 우편, 팩스, EDI, 4대사회보험포털사이트를 활용하여 가능하며 출입국 등 사실 확인이 필요한 경우에는 관련 입증서류를 별도로 제출해야 함.
12.틀니와 치과임플란트의 건강보험 적용 여부
틀니는 만 75세 이상 어르신에게 2012년 7월 1일부터 레진상 완전틀니(타 재료가 포함된 틀니 제외), 2013년 7월 1일부터 클라스프(갈고리) 유지형 금속상 부분틀니를 건강보험 적용함.
치과임플란트는 만 75세 이상 부분무치악 어르신에게 2014년 7월 1일부터 1인당 2개까지 건강보험 적용하고 있음.
틀니와 치과임플란트의 본인부담률은 50%임.
13.임의계속가입자 안내문이란?
임의계속가입자는 퇴직자에 대한 경제적 부담을 완화하고자 운영하는 제도로써, 임의계속 가입 대상은 전 직장에서 1년 이상 계속 근무(근로자)하고 퇴직한 지역가입자 중 직장가입자 자격으로 건강보험을 계속 유지하고자 공단에 가입 신청한 분이며 기간은 퇴직일의 다음 날부터 24개월간임.
임의계속보험료는 퇴직일이 속하는 달을 제외한 직전 3개월간 보수월액(퇴직정산으로 확정된 최종 보수월액) 평균금액에 해당하는 직장보험료(사용자 부담 포함) 중 50%를 경감한 금액으로 직장 다니실 때처럼 가입자분만 부담하시면 됨.
- 신청기한 : 최초로 고지 받은 지역보험료에 명시된 납부기한에서 2개월이 지나기 이전
- 신청방법 : 가입자 본인이 지사 내방, 팩스, 우편, 유선 등
- 신청서류 : 임의계속가입,탈퇴신청서
- 유의사항 : 최초로 고지된 임의계속 보험료를 그 납부기한으로부터 2개월이 지난날까지 납부하지 않은 때 지역 가입자 자격으로 변동됨
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